Ogni anno in Italia vengono effettuati circa 30.000 interventi chirurgici per ernia del disco lombare, che corrispondono ad un tasso medio nazionale pari a 5,1 interventi ogni 10.000 persone. Con tassi ragionali che variano ampiamente: da 6,9 in Lombardia a 2,5 su 10.000 in Calabria (dati ISS – Istituto superiore Sanità – 2007).

Una variabilità geografica che, come per altri interventi “discrezionali” quali la tonsillectomia, sembra riflettere, piuttosto che la diversità nell’incidenza, il disaccordo medico sulle indicazioni all’intervento chirurgico ed anche l’esistenza di diversi “stili assistenziali” che variano di regione in regione. Quindi, proprio per migliorare la pratica clinica e diminuire la frequenza di interventi inappropriati, sono state presentate all’ISS le linee-guida “Appropriatezza della diagnosi e del trattamento chirurgico dell’ernia del disco lombare sintomatica”, stilata nell’ambito del Programma nazionale per le linee guida (PNLG) dell’Istituto Superiore di Sanità.

Sono un documento, creato da un gruppo di lavoro composto da esperti delle diverse discipline interessate all’argomento e dalle associazioni dei cittadini, destinato a tutti i professionisti che si occupano di persone con mal di schiena o discopatia lombare. Il documento raccoglie infatti le prove scientifiche più aggiornate relative alla diagnosi e al trattamento dell’ernia del disco lombare e le raccomandazioni per la pratica clinica definite sulla base delle evidenze scientifiche a oggi disponibili.

Offrono in pratica al professionista un aggiornamento scientifico su come gestire il mal di schiena o l’ernia del disco in base alle pratiche di cui vi è prova d’efficacia.

Le linee-guida si compongono di quattro parti: 1) diagnosi; 2) indicazioni e complicanze dell’intervento chirurgico; 3) efficacia dei trattamenti disponibili; 4) modalità assistenziali perioperatorie.

Riguardo alla diagnosi, considerando l’alta frequenza di ernie discali asintomatiche e la possibile regressione di ernie sintomatiche, nelle Linee guida si raccomanda di attendere almeno 4-6 settimane dall’insorgenza dei sintomi (tipicamente: dolore lombare, radicolopatia e limitazione funzionale) prima di effettuare gli esami di diagnostica per immagini in assenza dei cosiddetti semafori rossi indicativi di una grave malattia sistemica, neoplastica o infettiva. La Tomografia computerizzata (TC) o la Risonanza magnetica (RM) – quest’ultima preferibile in virtù della mancanza di esposizione alle radiazioni ionizzanti – sono invece da effettuare con urgenza solo in caso di sospetta malattia sistemica, neoplastica o infettiva, o di sospetta sindrome della cauda equina (altra condizione grave che può insorgere con un ernia lombare che comporta incontinenza urinaria grave ed anestesia della zona genitale). L’indicazione all’intervento chirurgico elettivo (cioè non d’urgenza), che rappresenta il 95 per cento delle operazioni effettuate per ernia del disco lombare, può essere posta nei casi in cui vi è congruità tra sintomi riferiti dal paziente, i segni clinici rilevati alla visita e la diagnosi strumentale (radiologica ed eventualmente neurofisiologica). Nei casi in cui sussista una tale corrispondenza, la nuova Linea guida raccomanda di considerare l’intervento chirurgico comunque solo se i sintomi perdurano da più di 6 settimane e il dolore non risponde al trattamento fisioterapico mirato di durata minima di 6 settimane. Solo dopo il tentativo conservativo/riabilitativo – a giudizio congiunto di paziente, del fisioterapista e del medico specialista – si potrà rivalutare la situazione e decidere in merito al proseguo delle cure.

Anche l’età del paziente e i fattori psicosociali sono aspetti da tenere in considerazione nella decisione relativa all’indicazione chirurgica: sia l’età avanzata che la presenza di disturbi psicopatologici potrebbero infatti influenzare negativamente l’esito dell’intervento chirurgico.

La discectomia è la tecnica chirurgica di prima scelta nel caso in cui si decida l’intervento. Ma le linee guida evidenziano che l’efficaca del trattamento chirurgico è sovrapponibile a distanza di tempo a quella del trattamento conservativo. È quindi necessario che il paziente sia informato in modo esaustivo sulla storia naturale della sua condizione, sull’efficacia limitata nel tempo del trattamento chirurgico, sul rischio non esiguo di complicanze operatorie e di re intervento, nonché sulle alternative terapeutiche. Ciò consente una scelta del trattamento consapevole e appropriata rispetto allo stile di vita del paziente e alle sue preferenze. Vengono quindi consigliati sempre come prima scelta trattamenti Riabilitativi non chirurgici specifici.

Oltre a ribadire di limitare il riposo a letto allo stretto tempo necessario e ritornare attivi non appena possibile, nelle linee guida vengono raccomandati programmi di riabilitazione multimodali costituiti da una grande parte educativa, esercizi posturali adattati, ed esercizi che possono richiedere l’impiego di macchinari specifici. Ogni schiena ha dunque la sua storia e il suo trattamento.

Per tal motivo sembra essenziale sottoporsi ad una Valutazione Funzionale Fisioterapica da esperti nel settore, capaci di programmare, in base al problema, un intervento conservativo che potrà ridurre in maniera importante la disabilità e il dolore.

Ricordiamo infine che, solo 1 su 1000 dei pazienti con “ernia” necessita realmente di un intervento chirurgico. (World Confederation for Physical Therapy).