Le discopatie e le degenerazioni discali come i bulging sono malattie degenerative del disco molto diffuse che generalmente aumenta con l’età.

La Degenerazione del disco ha inizio già a partire dal secondo decennio di vita (1)e

circa il 40% delle lombalgia ha origine discale.(2)

Tutti sappiamo che il buon funzionamento della colonna vertebrale è fondamentale per eseguire le attività di carico, consentirci il movimento, e proteggere gli elementi neurali (radici nervose o midollo) (3)

I primi ruoli includono il sostengo della testa e del tronco superiore, consentendoci il movimento nel tratto dorso-sacrale. I dischi intervertebrali sono fondamentali in quanto ci forniscono la flessibilità necessaria alla flessione, estensione ed inclinazione e rotazione e trasmettono i carichi ricevuti dal tronco superiore e derivanti dall’attività muscolare. Per questi motivi la degenerazione del disco influenza direttamente la capacità di carico e di movimento della colonna vertebrale e indirettamente colpisce la capacità della colonna di proteggere gli elementi neurologici posteriori.

i primi fenomeni di degenerazione a manifestarsi nel tempo colpiscono il disco intervertebrale, successivamente, la riduzione d’altezza del disco, aumentando il carico ai margini esterni del corpo vertebrale fa sì che si formino i cosìdetti osteofiti somato-marginali che a loro volta peggiorano il quadro discale predisponendo anche alla formazione di ernie. (4)

In uno studio è stato dimostrato che il bulging aumenta con la gravità della degenerazione discale; gli strati dell’anulus più interni iniziano a lacerarsi e quando questi cedimenti raggiungono gli strati più esterni si possono formare i così detti prolassi od ernie del disco. È stato inoltre osservato che questi cambiamenti avvengono prevalentemente nel tratto lombare inferiore (L4L5 ed L5S1).(5)

Altri studi hanno documentato che la maggior parte dei “derangement” del disco avviene nei segmenti più mobili (6,7) ed il disco intervertebrale modifica la sua forma in risposta al movimento a cui è sottoposto e tende a ritornare alla sua forma originale quando il movimento è completo e la lordosi torna in neutralità. Come conseguenza pare che la degenerazione discale possa colpire sia dischi sani che dischi già logorati. (Alcuni autori, come Knopkergas hanno stimato che il 58,7% delle ernie del disco sintomatiche avvengono a livello L4L5.)

Lo spostamento del nucleo può essere un fattore importante per trattare il dolore spinale, infatti l’estensione da prono (o, nelle prime fasi, la SFINGE) è un movimento comunemente usato nella tecnica McKenzie ™ per trattare i “derangement” posteriori per il suo effetto di riduzione dello stress sull’anulus in quanto in linea teorica questo movimento “sposta” il nucleo anteriormente riducendo il bulging e la pressione sulla porzione posteriore dell’anulus. (8)

Diversi studi clinici sia in vivo che su cadavere hanno supportato questo concetto clinico (9)

Interessante è che tutti i dischi con degenerazione di primo grado sembrano comportarsi rispettando questa regola, dunque si postano posteriormente durante la flessione anteriore lombare mentre nelle degenerazioni da grado 2 a 5 la risposta al movimento diviene via via maggiormente imprevedibile con addirittura una tendenza inversa per le degenerazioni da grado 3 a 5 nelle quali la flessione sembra ridurre il bulging anteriore.

L’ipotesi più accreditata di questo meccanismo crei una sorta di “tensionamento” del

legamento longitudinale posteriore e del legamento giallo, precedentemente deteso e debordante a causa della riduzione in altezza del disco, andando così a contenere il margine posteriore del disco precedentemente protruso per quanto riguarda il legamento long.post. mentre a ridurre la stenosi del canale per quanto riguarda il legamento giallo.

Inoltre sembra che questa analisi dinamica sia complicata da contratture eventualmente presenti e dal dolore che modifica il pattern motorio del soggetto rendendo ancora più difficile stereotipare la meccanica del disco intervertebrale.

Questi studi sembrano dunque dimostrare che il trattamento della lombalgia non possa essere standardizzato puntando ad un esercizio od ad un movimento singolo che riduce la compressione discale quando presente, ma necessita di una valutazione più attenta e multifattoriale, L’età od una rmn che evidenzia stati di degenerazione discale avanzati possono diventare un elemento utile in più per il fisioterapista nella scelta dell’esercizio da dare al proprio paziente.

Tutto ciò rafforza l’idea che le decisioni relative alla direzione di movimento migliore da far svolgere deve essere basata sulla clinica piuttosto che sulla pura teoria biomeccanica. Ovviamente sono necessari altri studi per poter correlare queste affermazioni con i movimenti complessi di una colonna vertebrale patologica in vivo.

Inoltre bisogna ricordare che per quanto la RMN dinamica (tecnica piuttosto recente) sia uno strumento utile e prezioso, questa mostra ancora limiti per quanto riguarda la misurazione precisa. (10)

In particolare sembra che questa tecnica abbia difficoltà nell’identificare in modo preciso il margine posteriore del disco, mostri scarsa ripetibilità di misurazione soprattutto quanto i cambiamenti di posizione sono minimi.(11)

L’applicazione più intelligente di questa metodica è quella di comparare la risposta clinica a quella biomeccanica in modo da confermare l’ipotesi terapeutica studiata per il paziente, riducendo il rischio di insuccesso di un approccio conservativo.

IN SINTESI

• una nuova tecnica di RMN dinamica consente l’analisi dei cambiamenti dinamici posturali e funzionali dei dischi intervertebrali degenerati.
• il bulging aumenta sotto carico, il suo aumento è direttamente proporzionale all’età del soggetto ed al livello di degenerazione dei disco esaminato.
• I Bulging più soggetti a questo fenomeno sono quelli inferiori (L4-L5 e L5-S1).
• L’estensione prona è un esercizio- postura comunemente usato in Fisioterapia, Sulla base degli ultimi studi, nei dischi di degenerazione grado I avviene la risposta che ci si attende, tuttavia, i dischi più degenerati si comportano In modo meno prevedibile, e l’estensione può provocare l’aumento del bulging posteriore.
• Questi risultati evidenziano ancora una volta come la RMN non sia uno strumento che deve essere usato per fare diagnosi, ma per confermare una clinica ed una diagnosi funzionale.
• Il trattamento deve tener conto di molti fattori, uno tra tutti della risposta sintomatica ai movimenti a cui sottoponiamo il paziente.
• Questo tassello ci permette di comprendere meglio il perché determinati gruppi di pazienti, in genere quelli più anziani, rispondono meglio alle flessioni anziché alle estensioni.

BIBLIOGRAFIA:

1. Nerlich AG, Schleicher ED, Boos N. 1997 Volvo award winner in basic science studies: immunohistologic markers for age-related changes of human lumbar intervertebral discs. Spine 1997;22:2781.

2. Schwarzer AC, Aprill CN, Derby R, et al. The prevalence and clinical features of internal disc disruption in patients with chronic low back pain. Spine 1995;20:1878–83.
3. White AA, Panjabi MM. Clinical Biomechanics of the Spine. 2nd ed. Philadelphia, PA: Lippincott; 1990.
4. Battie´ MC, Videman T, Parent E. Lumbar disc degeneration: epidemiology and genetic influences. Spine 2004;29:2679–90.
5. Dynamic Bulging of Intervertebral Discs in the Degenerative Lumbar Spine Jun Zou, MD, MS,* Huilin Yang, MD, PhD,* Masashi Miyazaki, MD, PhD,† Yuichiro Morishita, MD, PhD,† Feng Wei, MD, PhD,† Scott McGovern, MD,† and Jeffrey C. Wang, MD,† SPINE vol 34, n 23 2009.
6. Knop-Jergas BM, Zucherman JE, Hsu KY, et al. Anatomic position of a herniated nucleus pulposus predicts the outcome of lumbar discectomy. J Spinal Disord 1996;9:246–50.
7. Kanayama M, Abumi K, Kaneda K, et al. Phase lag of the intersegmental motion in flexion-extension of the lumbar spine: an in vivo study. Spine 1996;21:1416–22.
8. McKenzie RZ. The Lumbar Spine: Mechanical Diagnosis and Therapy. Waikanae, New Zealand: Spinal Publications; 1989.

9. Taylor JR, Giles LG. Lumbar intervertebral discs. In: Giles LG, Singer KP, eds. Clinical Anatomy and Management of Low Back Pain. Oxford: Butterworth-Heinemann; 1997:49–71

10. Boos N, Wallin A, Schmucker T, et al. Quantitative MR imaging of lumbar intervertebral disc and vertebral bodies: methodology, reproducibility, and preliminary results. Magn Reson Imaging 1994;12:577–87.

11. Urban JP, Roberts S. Chemistry of the intervertebral disc in relation to functional requirements. In: Boyling J, Palastanga N, eds. Grieve’s Modern Manual Therapy. 2nd ed. Edinburgh, United Kingdom: Churchill Livingstone; 1994:163–75.

Dott. Marco Segina

Responsabile della sezione Fisioterapia Ortopedica e Sport del Poliambulatorio Fisiosan con sede a Trieste e a Muggia.
Amministratore della Polisportiva Venezia Giulia SSDarl – con sezioni Volley, Basket, BodyBuilding, Pesistica, Corsa, MountainBike.
Laureato in Fisioterapia con Lode C/o Facoltà di Medicina e Chirurgia di Trieste e Vincitore del premio miglior tesi di Laurea in Italia nel 2008 (Una nuova Scala di Valutazione delle Lombalgie).

Altri titoli:
Master Universitario in ecografia muscoloscheletrica per fisioterapisti e podologi;
Master Universitario in Osteopatia;
Diploma di Osteopractor (American Academy of Manipulative Therapy);
Diploma di Chiroterapia e manipolazioni vertebrali (Manipulation Italian Academy);
Diploma di Preparatore Atletico;
McKenzie method (level A,B,C,D,E);
Stecco method (I e II livello);
Dry Needlig cert. (American Academy of ManipulativeTherapy);
Spinal Manipulation cert. (American Academy of Manual Therapy);
McGill method (I,II,III livello);
Documentarion based care certificate instructor;
Istruttore di Functional Trainig;
Personal Trainer;
Tecnogym Exercise specialist.