Ogni atleta che sperimenta una tendinite sa che incubo possa essere.

Spesso le tendiniti richiedono lunghi periodi di fermo dagli allenamenti, portandosi con se dolori spesso anche invalidanti nella vita quotidiana.

Negli anni la fisioterapia e la medicina si sono sforzate di dare risposte efficaci a questa patologia ma non sempre con successo.

Infatti il trattamento conservativo non sempre è efficace e capita che anche i casi che rispondono alle terapie vadano incontro ad una recidiva dopo un po’ di tempo.

Recentemente è stato introdotto il concetto di Allenamento Neuroplastico Tendineo (in inglese, Tendon Neuroplastic Training – TNT appunto).

Recentemente il team di Ebonie Rio e altri esperti ha sviluppato questo concetto di rinforzo neuromotorio tendineo, pubblicando sul “British Journal of Sports Medicine” i loro risultati.

L’obiettivo era quello di dimostrare l’efficacia del loro approccio, che consiste in rinforzo neuromotorio tendineo, miglioramento del controllo motorio ed aumento della capacità di tolleranza al carico tendinea.

In passato il gold standard dell’esercizio terapeutico prescritto in caso di tendiniti prevedeva il rinforzo eccentrico. Questo trend è iniziato circa negli anni ‘90 e la ricerca si è mossa sempre in questa direzione. Il recupero eccentrico sicuramente ha ancora un ruolo importante, ma recentemente è stato dimostrato che anche il rinforzo isometrico ha delle spiccate capacità di stimolo per il tendine, riducendone il dolore percepito durante l’allenamento.

In questi ultimi anni è poi emersa la tecnica “Heavy Slow Resistance Training (HSR)” che potrebbe essere considerata la prima scelta per ricostruire forza e capacità di carico tendinea.

Cosa si intende con Capacità di carico?

I tendini sono soggetti ad un sacco di contraccolpi e sollecitazioni durante il lavoro muscolare. In particolare, parlando del tendine d’achille nella corsa, è stato evidenziato che questo sostiene fino a 7 volte il peso corporeo e questo dato aumenta in proporzione all’entità della sollecitazione: nei salti e nel lavoro pliometrico un tendine d’achille può arrivare a sorreggere fino a 800kg di trazione di picco.

Fonte: Almonroeder 2014.

I tendini fanno parte dell’unità muscolo tendinea che lavora congiuntamente come una molla per assorbire il carico e restituirlo durante la corsa. Questa necessità richiede l’abilità di gestire il carico in maniera adeguata.

Recentemente Jill Cook e Sean Docking hanno costruito una teoria: essi suggeriscono di non pensare alla capacità di carico dei tessuti locali lesionati o sofferenti, ma considerare anche la capacità di tutta la catena cinetica. Ad esempio, per un corridore con tendinopatia di achille è probabile che bisogni lavorare rafforzando tutta la catena estensoria d’arto inferiore. Questi possono aiutare a gestire il carico durante lo sport e le attività quotidiane.

I quadricipiti sono considerati il muscolo che contribuisce maggiormente all’assorbimento del carico nella corsa (Hamner et al. 2010) e i muscoli glutei li agevolano in questo compito. Sarebbe quindi opportuno rafforzare anche questi muscoli per migliorare la capacità di carico di tutta la catena cinetica. Una valutazione approfondita è necessaria per identificare altri gruppi muscolari e altri fattori soggettivi che potrebbero essere rilevanti per la capacità di carico complessiva, oltre alla sola forza.

Cosa fa il protocollo TNT rispetto ad altri?

Gli altri approcci si concentrano sulla resistenza al carico del tendine, il protocollo TNT aggiunge l’importanza della catena cinetica coinvolta ed il controllo neuromotorio.

L’inibizione corticale discendente è una caratteristica nota del dolore da tendinopatia (Rio et all 2015).

Semplificando, significa che l’area del cervello che controlla il muscolo (la corteccia motoria) non funziona correttamente. Bisogna trovare un equilibrio tra l’eccitazione e l’inibizione perché proprio questo equilibrio è alterato nella tendinopatia. Il protocollo TNT aggiunge esercizi neuromotori e neurocognitivi, ad esempio utilizzando un metronomo per rieducare al timing e al corretto pattern di attivazione.

Queste aggiunte hanno un grande senso pratico più che teorico. L’allenamento con “Heavy Slow Resistance Training” dev’essere appunto fatto molto lentamente (lo dice il nome).

La velocità di contrazione dovrà essere di almeno 3 secondi nella fase concentrica e di 3 secondi per la fase eccentrica. Usare un metronomo è un modo di facilitare l’allenamento e di lavorare anche in senso neurocognitivo (fonti: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19793213; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20154324; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26018970).

LIMITI

Nonostante la ricerca sia molto ricca e vivace nel campo della tendinopatia, bisogna dire che mancano conferme su diversi fronti. È corretto dire che l’approccio TNT è stato testato solo in pochi studi, e solo con tendiniti dell’achilleo e rotuleo. L’esercizio isometrico è un elemento chiave per la gestione del dolore tendineo.

Il vantaggio del protocollo TNT è quello di considerare la catena cinetica e l’interazione neurocognitiva che è sempre presente in caso di dolore.

Tuttavia queste affermazioni trovano pochi riscontri in pubblicazioni significative: ci sono tanti studi con pochi partecipanti, non randomizzati e di conseguenza questo nuovo approccio va preso come uno stimolo di riflessione e di ulteriore ricerca.

Naturalmente è facile dire “more research is needed” ed è molto più difficile fare quella ricerca. Sicuramente scrivere un Blog o criticare le prove esistenti senza essere sottoposti a peer-review è un gioco da ragazzi in confronto, ma lo trovo comunque importante per la diffusione della conoscenza. È un impegno comunque importante quello di tenersi in costante aggiornamento: solo in questo modo possiamo far andare avanti la ricerca.

I ricercatori purtroppo hanno poco coro da stadio ad incitarli: ecco che questo potrebbe essere il nostro ruolo.

Così mentre possiamo dire “sarebbero necessarie maggiori evidenze”, dobbiamo anche riconoscere la quantità di lavoro svolto dai colleghi nel sviluppare questo concetto e nel dimostrare come il lavoro isometrico sia altrettanto importante oltre al già noto eccentrico (fonti: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24027089; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25979840).

Dott. Marco Segina

Responsabile della sezione Fisioterapia Ortopedica e Sport del Poliambulatorio Fisiosan con sede a Trieste e a Muggia.
Amministratore della Polisportiva Venezia Giulia SSDarl – con sezioni Volley, Basket, BodyBuilding, Pesistica, Corsa, MountainBike.
Laureato in Fisioterapia con Lode C/o Facoltà di Medicina e Chirurgia di Trieste e Vincitore del premio miglior tesi di Laurea in Italia nel 2008 (Una nuova Scala di Valutazione delle Lombalgie).

Altri titoli:
Master Universitario in ecografia muscoloscheletrica per fisioterapisti e podologi;
Master Universitario in Osteopatia;
Diploma di Osteopractor (American Academy of Manipulative Therapy);
Diploma di Chiroterapia e manipolazioni vertebrali (Manipulation Italian Academy);
Diploma di Preparatore Atletico;
McKenzie method (level A,B,C,D,E);
Stecco method (I e II livello);
Dry Needlig cert. (American Academy of ManipulativeTherapy);
Spinal Manipulation cert. (American Academy of Manual Therapy);
McGill method (I,II,III livello);
Documentarion based care certificate instructor;
Istruttore di Functional Trainig;
Personal Trainer;
Tecnogym Exercise specialist.